Nuovi strumenti da integrare nella valutazione riabilitativa

L’introduzione dei livelli logici si deve a Gregory Bateson, mentore di Richard Bandler e John Grinder, cofondatori della programmazione neuro-linguistica, la cui diffusione si deve soprattutto a Robert Dilts, il quale afferma che il cervello è organizzato in diversi livelli logici, o livelli di pensiero. Questi possono essere utilizzati in riabilitazione per individuare a quale livello si genera il problema e a quale livello intervenire, dandoci una comprensione globale della persona, dal punto di vista fisico e cognitivo.Un problema generato dall’ambiente, ad esempio, risponde alla domanda dove e quando: una paziente soffre di mal di schiena quando indossa calzature con i tacchi (dove?) per più di due ore (quando?).Nella tabella sono rappresentati tutti i livelli logici e le domande cui rispondono.

Livello Logico

Domanda

Spirito/Missione Con chi?
Identità Chi sei tu?
Convinzioni/Valori Perchè?
Capacità Come?
Comportamento Cosa?
Ambiente Dove? Quando?

In generale, il livello sottostante influenza a breve termine il livello sovrastante, mentre il livello sovrastante influenza a lungo termine quello sottostante. Capire a quale livello logico si presenta il problema ci consente di capire dove agire, e ci dà una comprensione globale di come quella persona funziona, sia dal punto di vista fisico sia cognitivo riunendo ciò che il dualismo corpo-mente aveva separato. Analizziamo i diversi livelli:

Ambiente e comportamenti

Quando un paziente riferisce un sintomo, chiediamo in che ambiente questo si verifica, dove e quando.Per esempio, se un paziente riferisce dolore al piede correndo sull’asfalto, l’ambiente cambierà il suo comportamento nel breve termine, magari inducendolo a correre in maniera diversa rispetto a quando corre sull’erba.Se non posso agire sul fattore ambiente, allora questo cambierà il mio comportamento anche a lungo termine, e il comportamento ripetuto sarà in grado a sua volta di modificare l’ambiente. Se corro sempre in un determinato modo consumerò le scarpe di più sul versante interno,  ad esempio, modificando “l’ambiente scarpa”.Questo esempio dimostra come il livello superiore a lungo termine risulti dominante sul livello inferiore. Dobbiamo chiederci sempre se un comportamento è dovuto a un ambiente favorevole allo sviluppo di quel comportamento oppure no: il nostro paziente può scegliere dove correre o è obbligato a correre in un determinato ambiente? Assumo una cattiva postura perché la sedia dell’ufficio è scomoda o è la mia postura scorretta che a lungo termine ha sformato la sedia?

Comportamento e capacità

Se giocando a calcetto vado incontro a una distorsione di caviglia, a breve termine perderò la capacità di giocare (Comportamento che a breve termine influenza le Capacità).Il paziente che tutti i giorni esegue gli esercizi per gestire una postura corretta svilupperà la capacità di mantenere quella postura per tutto il tempo necessario (Comportamento reiterato che a lungo termine svilupperà la Capacità).Chiediamoci sempre se il comportamento del paziente è proporzionato rispetto alle sue effettive capacità o se è eccessivo: il paziente è in grado di eseguire il gesto correttamente?

Capacità e convinzioni/valori

Le convinzioni sono una sensazione di certezza rispetto a qualcosa, ma non hanno nulla a che vedere con la realtà.Possiamo definire le convinzioni come stabilizzatori emozionali che ci consentono di evitare continue esperienze di nuove cose, o come generalizzazioni di esperienze di causa-effetto. Esistono due tipi di convinzioni: potenzianti e limitanti. Una convinzione potenziante per noi fisioterapisti, per esempio, è che è necessario tenersi sempre aggiornati per fornire un trattamento valido: questo ci condurrà a studiare e ad approfondire temi come questo che stiamo trattando (Convinzione che nel lungo termine cambia le Capacità). Una convinzione limitante è ritenere che serve solo la terapia manuale, oppure l’osteopatia: ciò non porterà a studiare e a sviluppare delle nuove capacità nel lungo termine. Per il nostro paziente, il fatto che abbia la capacità di eseguire degli esercizi di estensione e trovare giovamento nel suo mal di schiena potrebbe fargli produrre la convinzione che tutti i mal di schiena possano essere trattati mediante esercizi di questo tipo (Capacità che nel breve termine cambia la convinzione). Le convinzioni ci dicono perché dobbiamo sviluppare quella determinata capacità: se convinco un paziente che è importante che eviti alcune posture per prevenire il mal di schiena, questo svilupperà la capacità di riconoscere le posture errate e attuerà un comportamento di correzione delle stesse. Capire se i nostri pazienti sono convinti di poter essere loro stessi lo strumento della loro guarigione o credono piuttosto di essere nelle nostre mani è fondamentale per una corretta scelta terapeutica. Nel primo caso il paziente sarà adatto a metodi che prevedono l’autotrattamento, nel secondo caso risponderà meglio a una ricezione passiva del trattamento.Davanti a una convinzione possiamo decidere se assecondarla oppure destrutturarla ampliando la visione. Di fondamentale importanza sono le convinzioni dei pazienti rispetto alla possibilità di guarire. Prendiamo un paziente convinto di doversi abituare a convivere con un mal di schiena che nessuno specialista è finora riuscito a curare: sarà motivato a fare terapia e farà gli esercizi che gli assegniamo?

Convinzioni e identità

L’identità è una convinzione su noi stessi, risponde alla domanda “chi sei tu”?Spesso i pazienti si identificano con la patologia di cui soffrono e ti dicono che sono lombalgici cronici (identità) e non che soffrono di (comportamento). Ovviamente l’identità cambierà le convinzioni e lo stesso avverrà, in cascata, per tutti i livelli logici.Se io sono un lombalgico cronico potrò strutturare la convinzione limitante che dalla lombalgia non si può guarire e non svilupperò le capacità e i comportamenti necessarie a guarire.Se il problema è a livello dell’identità, oltre che con la fisioterapia, è opportuno operare anche con strumenti cognitivi che ci aiutino a ridefinire l’identità.

Identità e missione

Lo spirito/missione risponde alla domanda “con/per chi altro?”, ovvero a quale gruppo il paziente sente di appartenere. Abbiamo conosciuto tanti podisti che soffrono di periostite e che quando vengono a farsi trattare dicono che nel loro gruppo nessuno si è fermato dagli allenamenti per risolvere questo tipo di problema, e questo li rende scettici in partenza. È lo spirito del paziente che appartiene a quel gruppo che va cambiato, affinché possa aderire con esiti positivi al trattamento.Un mondo da studiareI temi che abbiamo qui esaminato rappresentano una proposta, ancora in nuce. Siamo convinti che il mondo della riabilitazione, e più in generale quello della medicina, debba integrare il consueto modo di valutare i pazienti con elementi della sfera cognitiva, per rendere più completa e “globale” la nostra pratica professionale quotidiana.

1. Robert Dilts,”I livelli di pensiero” Alessio Roberti Editore, 2003.


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